Obesità, insulino resistenza ed irsutismo nella PCOS

di Elena Castellano e Chiara Manieri. Dipartimento di Medicina, S.C. Endocrinologia, Diabetologia e Metabolismo, A.O.U. San Giovanni Battista, Università degli studi di Torino. La Sindrome dell’Ovaio Policistico (PCOS) è una delle patologie endocrine più diffuse e rappresenta la più frequente causa di anovularietà cronica; colpisce l’8-10% delle donne in età fertile. I criteri diagnostici della PCOS sono stati modificati più volte dal 1935 ad oggi e questo evidenzia l’ancora grande discussione e l’elevato interesse scientifico da sempre presenti intorno alla PCOS, ma anche l’incertezza riguardo i suoi meccanismi patogenetici.

I criteri stabiliti al Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored Consensus Workshop Group nel 2003 definiscono come PCOS, una volta esclusa la presenza di altra patologia responsabile di un quadro clinico simile,  la presenza di almeno 2 elementi tra:

-Iperandrogenismo biochimico (aumento degli ormoni maschili circolanti) e/o clinico (acne, irsutismo)

- Oligo-anovulazione cronica

- Micropolicistosi ovarica all’ecografia.

L’ultima revisione risale al 2006 ad opera della Androgen Excess Society (AES) e definisce, in assenza di altre patologie responsabili di simili quadri clinici, la PCOS in base alla presenza delle seguenti caratteristiche fondamentali:

• segni clinici e/o biochimici di iperandrogenismo

•oligo-anovulazione cronica e/o micropolicistosi ovarica all’ecografia.

Questa seconda definizione, rispetto a quello di Rotterdam, pone l’accento sulla presenza di iperandrogenismo clinico e/o biochimico come criterio indispensabile alla diagnosi.

Entrambe le definizioni sono attualmente ritenute valide ed utilizzate dai medici specialisti endocrinologi e ginecologi.

Una considerevole parte delle donne con PCOS è in sovrappeso o francamente  obesa: negli USA le donne con PCOS hanno un BMI^[1] medio di 35 kg/m2 mentre in Italia il BMI medio è di 29 kg/m2.

Circa il 50-60% delle donne affette da PCOS sono sovrappeso o obese con una distribuzione “androide”, cioè prevalentemente viscerale (il tessuto adiposo è  distribuito prevalentemente a livello addominale e non su glutei e fianchi come invece avviene nella maggior parte delle donne, con distribuzione del grasso “ginoide”).  Tale tipo di distribuzione del grasso corporeo si riscontra anche nel 70 % delle donne magre con PCOS: la distribuzione viscerale del grasso sembra pertanto dipendere  più che dal BMI, dall’iperinsulinemia che caratterizza le donne con PCOS, espressiva di insulino - resistenza.

L’insulino resistenza è una difficoltà dei tessuti periferici (muscolo, tessuto adiposo) di “leggere” il segnale dell’insulina con conseguente diminuzione dei suoi effetti. E’ una condizione nella quale le quantità fisiologiche di insulina producono una risposta biologica ridotta. Quindi i tessuti non riescono a captare efficacemente il glucosio che rimane in circolo in concentrazioni aumentate determinando così, progressivamente, una condizione di iperglicemia persistente.

Tutto ciò determina un ulteriore aumento compensatorio della secrezione pancreatica di insulina  (iperinsulinemia) al fine di mantenere una normale omeostasi glicidica.

L’insulino resistenza aumenta la captazione di glucosio nel tessuto adiposo e la produzione di trigliceridi, con deposizione dei medesimi sia nei tessuti arteriosi che nel tessuto adiposo. Uno stato di iperinsulinemia è strettamente correlato all’incremento della quantità di adipe e predispone al sovrappeso - obesità.

E’ stata osservata una aumentata incidenza  di malattie delle arterie coronariche  nella popolazione affetta da PCOS, in particolare in età precoce rispetto alla popolazione sana.

L’insulino resistenza induce inoltre sodio-ritenzione con conseguente ipertensione arteriosa e determina aumento della produzione di androgeni.

L’insulino resistenza è inoltre correlata a bassi valori di SHBG (= proteina di trasporto del testosterone)  che a sua volta si associa ad un aumento del Testosterone libero biodisponibile, potenziando ulteriormente la condizione di iperandrogenismo.

Come può intervenire il medico…

La terapia medica della PCOS è volta prevalentemente a contrastare l’iperandrogenismo e la anovulazione cronica.

Per favorire l’ovulazione, quando si desideri un concepimento, è fondamentale la riduzione del peso corporeo (vedi più avanti) che spesso è già in grado di ripristinare l’ovulazione.

Qualora sia necessario, possono essere utilizzati farmaci antiestrogeni (clomifene) per via orale o, più raramente, gonadotropine  iniettive sempre associati a rapporti programmati.

L’iperandrogenismo biochimico è spesso associato all’androgenismo clinico, ovvero alla presenza di acne, alopecia androgenetica ed irsutismo.

Per irsutismo s’intende la crescita di peli terminali in regioni del corpo in cui normalmente  non sono presenti nella donna.

Una donna si può definire irsuta attraverso criteri semi-oggettivi (col punteggio di Ferriman e Gallwey: una scala che analizza la peluria presente in diversi punti del corpo) oppure attraverso il  soggettivo grado di   tolleranza della donna  al fenomeno.

Le regioni cutanee non sono tutte ugualmente sensibili all’azione degli androgeni, in particolare si possono distinguere aree scarsamente sensibili agli  androgeni:

•         faccia, naso, orecchie

•         parte alta del tronco

•         regione sovrapubica

ed aree sensibili agli  androgeni:

•         pube

•         ascella

•         avambraccio

•         gambe

Il numero delle unità pilo-sebacee nelle varie regioni cutanee è uguale nei due sessi; il differente sviluppo dei peli è determinato dai diversi livelli di androgeni e dalla sensibilità dei recettori androgenici nelle varie sedi.

Gli androgeni stimolano lo sviluppo pilifero ma possono avere effetti paradossi a seconda della regione cutanea (ad esempio non esercitano alcun  effetto sulle ciglia ed hanno persino un effetto inibitorio sulla crescita dei capelli della regione temporale). Per questo motivo spesso all’irsutismo si accompagna  un’alopecia (rarefazione dei capelli) nella zona fronto- temporale, area maggiormente androgeno-sensibile.

Nella PCOS, per contrastare l’iperandrogenismo, può essere utilizzata una pillola estroprogestinica di adeguata composizione, da sola o associata ai farmaci antiandrogeni.

La pillola può essere prescritta in donne non fumatrici ed è considerata un metodo anticoncezionale sicuro solo se il peso è inferiore ai 90 Kg.

Come la letteratura medica ampiamente conferma l’iperandrogenismo  può essere gestito mediante trattamenti antiandrogeni, utilizzando  molecole che negli ultimi anni sono state utilizzate con successo proprio in queste indicazioni.

Tra i farmaci ad azione antiandrogena, le molecole più utilizzate sono ciproterone acetato, spironolattone, flutamide, finasteride, dutasteride.

Questi farmaci sono, in generale, ben tollerati e richiedono, in alcuni casi, controlli periodici della funzionalità epatica.

I farmaci antiandrogeni possono essere prescritti solo dallo specialista, dopo un’attenta valutazione clinica  ed ormonale e solo quando sia ritenuta la scelta terapeutica più indicata in relazione allo specifico quadro clinico.  Poichè questi farmaci sono attualmente commercializzati  in Italia solo con indicazioni riferite al sesso maschile (ipertrofia prostatica benigna, tumore della prostata), vengono prescritti in modalità off label, ovvero fuori dall’indicazione espressa sul foglio illustrativo, per cui deve essere fatto firmare alla donna un consenso informato , dopo approfondita spiegazione in merito a tale assunzione ed al rilascio di un’esauriente scheda informativa.

Tali molecole, prescritte in questo contesto, non sono erogabili dal S.S.N. a donne per nessuna indicazione.

La prescrizione off label si basa sulla presenza di pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale ed un ampio  supporto di dati clinici documentabili, in assenza, a tutt’oggi, di farmaci della stessa categoria commercializzati per il sesso femminile .

I farmaci antiandrogeni possono interferire con la differenziazione sessuale maschile e, di conseguenza, durante la loro assunzione è indispensabile escludere l’instaurarsi di una gravidanza.  Tale interferenza è del tutto reversibile e limitata al periodo di assunzione delle molecole.

Come può intervenire la paziente…

E’ molto importante che il soggetto con PCOS  mantenga attenzioni dietetiche (dieta ipocalorica, se normopeso con riduzione dell’introito di carboidrati di pronto assorbimento, ovvero degli zuccheri) volte ad  interrompere il circolo vizioso indotto dalla presenza di condizioni di iperglicemia e conseguente ulteriore stimolazione della produzione di insulina.

E’ dimostrato che la perdita di peso può :

- indurre cicli ovulatori spontanei

- migliorare la fertilità

-aumentare l’SHBG e diminuire pertanto la quota di ormoni maschili circolanti

- ridurre i livelli basali di insulina

- migliorare la tolleranza glicidica

E’ utile tenere in considerazione il proprio fabbisogno calorico giornaliero (Kcal/die), che corrisponde a:

Peso x 24 ore + 10% (se attività fisica lieve o vita sedentaria)=kcal/die

+ 20%(se attività fisica moderata) = kcal/die

+ 30% (se attività fisica intensa) = kcal/die

Calcolare il peso ideale: “cm oltre il metro d’altezza - 10% ”

e ricalcolare il fabbisogno calorico.

Dalla differenza tra (Peso reale x 24) – (peso ideale x 24)  si otterrà il deficit calorico da ottenere se si parte da una condizione di sovrappeso.

In questo caso si può ritenere un obiettivo soddisfacente  a 3 mesi un calo del 5 % del peso corporeo.

Ovviamente il deficit calorico non deve essere inizialmente eccessivo e la perdita di peso non deve essere ottenuta troppo rapidamente: affinchè i risultati della dieta siano duraturi la dieta non deve sconvolgere troppo le abitudini del soggetto.

Le raccomandazioni dietetiche includono 30% grassi (con <10% di grassi saturi, < 300 mg colesterolo), 15% di proteine, 55% di carboidrati a basso indice glicemico^[2].

E’ utile anche  il consumo di fibre, cereali, frutta e verdura (circa 1000-1200 kcal/die) per ridurre il peso e migliorare la sensibilità all’insulina .

Oltre alla dieta, molto utile è effettuare attività fisica in modo costante e regolare poiché:

- migliora la sensibilità insulinica del muscolo scheletrico e quindi la tolleranza glucidica

- riduce la concentrazione di lipidi intra-muscolari

- ha effetti positivi sull’ipertensione

E’ raccomandato svolgere 30 minuti o più di attività fisica di intensità moderata  (ad es. camminare a passo svelto a 4 km/h) almeno 5 gg a settimana.

L’attività va effettuata gradualmente, inizialmente per 10-15 minuti, aumentando progressivamente la durata.

E’ bene evitare un’attività troppo intensa e prolungata all’inizio, cercando piuttosto di mantenere una regolare adesione all’esercizio, elemento fondamentale per la sua efficacia.

L’esercizio, per essere efficace, dovrebbe essere in gradi di stimolare l’apparato cardiocircolatorio, i polmoni ed i muscoli, nei limiti imposti dalle capacità individuali.